Ulcere alle gambe: quando il problema è vascolare

La presenza di ulcere alle gambe è un problema grave che interessa fino all’1,5% della popolazione, anche se man mano che si avanza con l’età aumenta il numero di persone affette.
Le ulcere alle gambe comportano un peggioramento della qualità di vita della persona, sia per il dolore che provocano sia per lo stress dovuto alla limitazione nei movimenti, nella vita sociale e nell’igiene personale.

Indubbiamente, la maggior parte delle ulcere alle gambe è dovuta a problemi di circolazione.
A volte, però, le ulcere hanno cause meno comuni, e ciò rende difficile identificarne il problema alla base; inoltre, spesso non si trova lo specialista giusto che possa risolverlo.

Molti di noi potrebbero avere un genitore anziano o un nonno che soffre di questo problema. Conoscere le cause delle ulcere alle gambe, oltre che ciò che le differenzia tra di loro, è utile per orientarsi su come gestirle e a chi rivolgersi.

Cosa sono le ulcere alle gambe e come guariscono

Le ulcere alle gambe sono delle lesioni della barriera cutanea con perdita di sostanza; presentano sempre una esposizione del derma, cioè lo strato di tessuto sotto l’epidermide, e a volte anche di strutture più profonde come muscoli e tendini.
Le ulcere alle gambe si definiscono croniche quando sono presenti da almeno 6 settimane e non mostrano tendenza alla guarigione per un periodo di almeno 3 mesi.

Generalmente, le ulcere alle gambe guariscono attraverso tre fasi di durata diversa.
Nella fase infiammatoria, lo stimolo lesivo attiva nell’organismo la risposta infiammatoria, un esercito di molecole e cellule che, in modo aspecifico, tenta di distruggere l’elemento che ha avviato il danno.
La stessa infiammazione, però, con il tempo danneggia anche i tessuti dell’organismo stesso, favorendo la permanenza dell’ulcera.

Alla fase infiammatoria segue la fase proliferativa, che dura fino ad un mese e che è caratterizzata dalla formazione di nuovi tessuti e vasi sanguigni, che coprono l’ulcera fino a farla guarire.
Nella successiva fase di rimodellamento, che durerà fino ad un anno, i tessuti generati per guarire vengono ristrutturati e riorganizzati, sostituendo progressivamente le cellule con matrice fibrosa.

Le ulcere croniche rimangono bloccate nel passaggio tra la fase infiammatoria e quella proliferativa, almeno fino a che non ne viene rimossa la causa.
Naturalmente, essendo compromessa la funzione di barriera della cute, possono crescere batteri e svilupparsi infezioni, che complicano ulteriormente il decorso della lesione.

Cause vascolari delle ulcere alle gambe

Le ulcere alle gambe sono causate nell’80% dei casi da problemi vascolari.
Si tratta per lo più di alterazioni della circolazione venosa, legate cioè a ristagno di sangue dovuto a reflusso nelle vene oppure esiti di trombosi importanti.

Negli altri casi parliamo di ulcere arteriose, cioè dovute a ostruzione delle arterie, oppure di ulcere diabetiche, quando questa malattia colpisce i vasi e i nervi compromettendo la vitalità dei tessuti.

C’è da ricordare che spesso, soprattutto negli anziani, sono presenti più cause in uno stesso paziente che concorrono allo sviluppo dell’ulcera; si parla in questo caso di ulcere miste.

Ulcere venose

Le ulcere venose sono le più frequenti tra quelle legate a problemi di circolazione.
Il problema alla base è l’insufficienza venosa, una malattia che causa la progressiva perdita di funzione drenante delle vene delle gambe e che con il tempo causa un ristagno di sangue nelle parti più declivi, tipicamente alle caviglie.

Il sangue fermo attiva le cellule dei capillari sanguigni che diventano più permeabili, provocando in questo modo un accumulo di liquidi e cellule nei tessuti extracellulari. Inoltre, viene attivata la risposta infiammatoria che, cronicizzandosi, distrugge gli stessi tessuti causando la formazione dell’ulcera.

Come riconoscerle?
Le ulcere venose si localizzano tipicamente alle caviglie, soprattutto al malleolo interno, sono abbastanza superficiali e possono produrre molto liquido a causa del concomitante edema alla gamba.
Infatti, le ulcere venose si accompagnano spesso ad una gamba gonfia e alla presenza di macchie scure alle caviglie, che sono altri segni dovuti all’insufficienza venosa.

Il trattamento delle ulcere venose prevede una corretta terapia compressiva e farmacologica, oltre che il trattamento del problema venoso che l’ha provocata; bisogna rivolgersi ad un medico specialista nell’ambito flebologico.

Ulcere arteriose

Le ulcere arteriose sono causate dalla diminuzione del flusso di sangue proveniente dalle arterie, quando queste sono ristrette oppure ostruite a causa dell’aterosclerosi.
L’aterosclerosi colpisce la parete delle arterie determinando lo sviluppo di placche aterosclerotiche, delle masse solide o semi-liquide che crescono progressivamente ostruendo il vaso oppure causando la partenza di emboli, cioè frammenti solidi che, seguendo il flusso del sangue, chiudono i vasi più piccoli a valle.

Le ulcere arteriose sono molto dolorose e si localizzano tipicamente alle estremità del piede, anche se possono avere una localizzazione variabile, in particolare sulle prominenze ossee. Si possono riconoscere per la presenza di tessuto necrotico, cioè nerastro e devitalizzato, e per la scarsa produzione di liquido.

Il primo passo per la guarigione delle ulcere arteriose è quello di pianificare un intervento per aumentare l’apporto di sangue; non bisogna assolutamente grattare o incidere queste ulcere, in quanto il trauma peggiorerebbe il danno e l’ulcera potrebbe ingrandirsi ulterioremente.
In questi casi bisogna rivolgersi al chirurgo vascolare.

Ulcere diabetiche

Il diabete è una malattia insidiosa che, attraverso meccanismi legati all’aumento degli zuccheri nel sangue, causa un danno alla microcircolazione della cute, di alcuni organi e dei nervi; una regione particolarmente colpita è proprio il piede.

Anche se lo sviluppo di ulcere alle gambe nel diabete può essere dovuto a problemi di circolazione, nella maggior parte dei casi il problema alla base è la neuropatia diabetica.
Si tratta di una progressiva degenerazione dei nervi periferici che comporta la perdita della sensibilità, di parte del movimento muscolare e del corretto funzionamento di ghiandole cutanee e vasi sanguigni.

In presenza di neuropatia diabetica il paziente non avverte il dolore, le vibrazioni, la pressione e la temperatura. Di conseguenza, traumi anche banali come tagliarsi le unghie o esercitare piccole pressioni ripetute possono causare la formazione di ulcere, tipicamente alla pianta del piede o alle dita.
Oltretutto, la neuropatia compromette la secrezione di sudore ed il normale trofismo della pelle, aggravando così la situazione e favorendo lo sviluppo di infezioni, già facilitate dal diabete stesso.

Le ulcere diabetiche si riconoscono per l’aspetto circolare, sono circondate da pelle più spessa del normale e si localizzano alla pianta del piede nelle zone sottoposte a pressione, diventando spesso penetranti.
La prima cosa da fare per trattarle correttamente è alleviare lo stimolo pressorio.

A chi rivolgersi? In questi casi il diabetologo e il chirurgo vascolare dovrebbero lavorare in sinergia.

Ulcere vascolari meno frequenti

Alcune malattie vascolari più rare possono causare la formazione di ulcere alle gambe; si tratta di condizioni poco conosciute e a volte difficili da riconoscere.

Malattia di Buerger

Questa patologia provoca l’ostruzione di arterie e vene di piccolo e medio calibro, soprattutto a livello degli arti inferiori dove possono svilupparsi delle ulcere molto dolorose.
La malattia colpisce tipicamente i soggetti fumatori di sesso maschile, di età relativamente giovane (di solito sotto i 50 anni).

L’aspetto caratteristico di questa patologia è che, a differenza dell’aterosclerosi, non colpisce la parete dei vasi ma causa una coagulazione del sangue al loro interno; il risultato è comunque un arresto della circolazione periferica.
Le ulcere alle gambe, in questa malattia, sono molto dolorose, e se non cessa l’abitudine al fumo possono ingrandirsi velocemente rendendo necessaria l’amputazione.

Lo specialista di riferimento è l’angiologo o il chirurgo vascolare.

Emboli di colesterolo

A volte le ulcere alle gambe sono causate dal distacco di frammenti di colesterolo dalle placche aterosclerotiche; seguendo il flusso del sangue, questi frustoli finiscono nei vasi più piccoli sotto la cute e li occludono.
Questo problema colpisce soprattutto i maschi affetti da aterosclerosi, e può verificarsi più facilmente se le placche aterosclerotiche vengono manipolate in corso di altre procedure mediche.

Gli emboli di colesterolo possono causare la formazione di ulcere oppure, più tipicamente, mandano in sofferenza un dito del piede, che diventa dapprima bluastro e poi nero, a causa della sopraggiunta necrosi.
Il trattamento deve essere tempestivo e volto ad eliminare la placca aterosclerotica attraverso una procedura di chirurgia vascolare.

Calcifilassi

Questa patologia colpisce le persone con insufficienza renale terminale e diabete di lunga durata, quando il calcio si deposita in modo anomalo ed eccessivo nelle pareti delle piccole arterie cutanee.
I quadri clinici sono molto gravi, in quanto si sviluppano ulcere necrotiche molto dolenti e spesso difficili da trattare; anche la malattia di base compromette di per sé la prognosi.

Il trattamento in genere è poco efficace, perché non si riesce a ristabilire una circolazione di sangue efficace e duratura.

Atrofia bianca o vasculopatia livedoide

La vasculopatia livedoide è una malattia abbastanza rara che colpisce i piccoli vasi sanguigni determinando la comparsa di ulcere ricorrenti, che spesso guariscono lasciando una cicatrice bianca di forma stellata.
Questa condizione colpisce di più le donne, e le ulcere si localizzando di solito in entrambi gli arti a livello delle caviglie.

In un terzo dei casi non si trova una causa; nei rimanenti, si è osservata una associazione con malattie autoimmuni o alterazioni della coagulazione del sangue.

Ulcera di Martorell

Si tratta di una lesione rara, che colpisce tipicamente le donne affette da forme particolarmente gravi di ipertensione arteriosa, quando i vasi cutanei sono talmente irrigiditi da compromettere l’apporto di sangue ai tessuti.

Sono ulcere molto dolorose, con dei bordi netti e rilevati, localizzate tipicamente nella parte laterale o posteriore della gamba.
In presenza di ulcera di Martorell, le arterie sono pervie e non ci sono segni di insufficienza venosa.

La terapia prevede innanzitutto il controllo della pressione del sangue. Le ulcere piccole possono guarire con medicazioni adeguate, mentre quelle più grandi vanno coperti con innesti di pelle.

Conclusioni

La gran parte delle ulcere alle gambe è causata da problemi di circolazione.
Conoscere le cause di questo problema ci può aiutare a scegliere lo specialista più adatto e ad effettuare una prima gestione delle lesioni.

Come anticipato, a volte le ulcere sono causate da altre patologie che non hanno a che fare con un problema primario di circolazione. In un prossimo articolo analizzeremo queste cause meno frequenti ma comunque importanti da conoscere.

Federico Tosato

Aiuto le donne a migliorare l’estetica e il benessere delle gambe utilizzando trattamenti  di flebologia e medicina estetica mini-invasivi